Клинический разбор

Разбор клинических ситуаций. Ситуация №1

Ну что. Приступим к клиническим разборам?!
Первый клинический случай.

Пациентка 27 лет.

В настоящее время беспокоят маточные кровотечения, вызванные гиперплазией эндометрия (в ноябре и декабре 2020г). В ближайшем будущем планирует вторую беременность.

Вопрос: в чем может быть причина гиперплазии и как избежать рецидива?

Что мы имеем.
Менструации установились в 14 лет, цикл всегда был нерегулярный, через 30-60 дней, по 5 дней, умеренные. В 2016г нарушения менструального цикла- поставлен диагноз СПКЯ, назначены препараты прогестерона.

В 2018г. первая беременность, наступила самостоятельно, роды в 2019г. в 41-42 недели – кесарево сечение.

На фоне грудного вскармливания (ГВ) в течение года менструаций не было. Первая менструация в июле 2020г.

В октябре нарушение менструального цикла – небольшие кровянистые выделения в течение месяца.

В ноябре менструация перешла в кровотечение, экстренно провели гистероскопию, выявлена гиперплазия эндометрия.

В ноябре резкая отмена грудного вскармливания.

В декабре задержка менструации, по УЗИ снова подозрение на гиперплазию эндометрия.

Назначен препарат прогестерона на 10 дней.

На фоне отмены прогестерона пришла менструация, которая снова перешла в кровотечение.

Проведена повторно гистероскопия и подтвердилась гиперплазия эндометрия.

В настоящее время приём КОК, второй цикл.

В анамнезе также обращает на себя наследственность – сахарный диабет у бабушки.

Из результатов обследования видим: высокий уровень пролактина – 34,03 (норма до 19,5) , кортизола – 677, 53 (норма до 644) , ТТГ – 3,15 (Соотношение ФСГ и ЛГ приблизительно 1:1 (в норме ФСГ должен быть выше ЛГ в начале цикла). По УЗИ большой эндометрий и мультифолликулярные яичники.Индекс массы тела в норме.

А теперь к вопросу.

Почему возникла гиперплазия эндометрия ?

Попробую максимально просто объяснить.

Менструальный цикл имеет 2 фазы.

Первая фолликулярная или пролиферативная.

Начинается с первого дня менструального цикла. В яичниках начинает расти доминантный фолликул. При этом увеличивается уровень эстрогенов, за счёт них растёт эндометрий. Дальше происходит овуляция – фолликул лопается и на его месте образуется желтое тело, которое выделяет прогестерон.

С этого момента начинается вторая фаза менструального цикла – фаза секреции. Под действием прогестерона эндометрий меняет свою структуру, как бы готовясь к беременности. Если беременность не наступает, то жёлтое тело угасает, уровень прогестерона снижается и наступает менструация. Если этот процесс нарушен, и прогестерон не выделяется в нужном количестве, при этом эстрогены продолжают выделяться, влияя на пролиферацию (рост) эндометрия, то тут как раз и может возникнуть гиперплазия эндометрия.

В данной ситуации как раз явно прослеживается нарушения цикла. В целом, первые менструальные циклы после родов и на грудном вскармливании могут быть нерегулярные.

Чаще всего как раз за счёт высокого пролактина (тут он как раз завышен). Это может стать причиной отсутствия овуляции и гиперплазии.

Но нужно смотреть шире.

Проблемы с циклом были и до родов, гормоны оценить на тот момент не могу. Но в рекомендациях это тоже будем учитывать.

Что бы я посоветовала.

1. УЗИ щитовидной железы (т.к. уровень ТТГ высоковат).

2. Пересдать анализ крови на ТТГ, пролактин (должен потихоньку снижаться, т.к. 3 месяца прошло после отмены ГВ), кортизол (скорее всего завышенный показатель пришёл на стрессе от сложившейся ситуации).

3. Биохимический анализ крови. В первую очередь интересует уровень глюкозы. Также сдать инсулин, гликированный гемоглобин, посмотреть индекс НОМА. Это нужно в связи с мультифолликулярными яичниками по результатам УЗИ и задержками менструации, включая циклы и до беременности. При СПКЯ (о котором говорили в 2016г.) очень часто нарушаются данные показатели и для нормализации цикла требуется их коррекция. Отягощенная наследственность по диабету также говорит о том, что нужно сдать эти анализы.

4. Анализ крови на витамин Д. Чаще всего уровень снижен почти у всех, при СПКЯ требует особого контроля.

5. Консультация эндокринолога с результатами обследований, которые написала выше.

Для снижения риска рецидивов гиперплазии эндометрия нужно пропить КОК не менее 3х месяцев. Приём витаминов, микроэлементов (фолиевая кислота, скорее всего витамин Д (окончательное решение после результата анализа, омега 3, инозитол). Остальные рекомендации по лечению обследованию можно дать после получения результатов обследования.

И не связано с гиперплазией, но связано с планированием будущей беременности – обязательно оценить рубец на матке на экспертном УЗИ на 5-9день цикла.

Автор статьи: Врач репродуктолог Малышева В.А.